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醫保賬戶改革破冰,職工醫保重大調整來了

2020-08-27 14:18
醫庫
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事關近3.3億人的職工醫療保險個人賬戶改革“破冰”大幕將啟。目前,我國職工醫保參保人數約3.29億人,職工醫保個人賬戶累計結存8276億元。如何激活長期沉淀在個人賬戶中的醫保資金,提高個人賬戶資金的使用效率,是新一輪醫保改革必須啃下的“硬骨頭”。
2020年8月26日,國家醫保局發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》,公開向社會征求意見。

醫保個人賬戶改革核心舉措

增強門診共濟保障功能

建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制,從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手,逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員,支付比例從50%起步,隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平,待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點,科學測算起付標準和最高支付限額,并做好與住院支付政策的銜接。
由此可見,正在逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍。過去認為,門診通常是常見病、多發病,這些病負擔小,個人負擔得起,但現實并不是如此,門診疾病費用不一定低,比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等,所花費用往往比住院更高,負擔更重。

改進個人賬戶計入辦法

科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平,在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入,劃入額度按所在地區改革當時基本養老金2%左右測算,今后年度不再調整。
之前我們的職工醫保制度是,職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金,根據征求意見稿體現的改革思路,改革后的職工醫保個人賬戶現有的錢不變,當期新計入個人賬戶的錢會“減少”,但“減少”部分是轉化為加強門診保障,用于支撐健全門診共濟保障。

規范個人賬戶使用范圍

從參保人本人擴大到職工本人及其配偶、父母和子女,支付范圍擴大為在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用,并探索用來支付配偶、子女、父母參加居民醫保等個人繳費。
2019年職工基本醫療保險個人賬戶累計結存已達8426億元。大量個人賬戶資金的沉淀也是一個值得關注的問題,近年來,由于醫療費用的高漲、老齡化的加劇以及報銷待遇的提高,多地醫保的統籌基金面臨著“穿底”的風險,卻有大量資金沉淀在個人賬戶之中或是被濫用,這一狀況不僅導致醫保的共濟功能受到了嚴重制約,同時也加大了制度的管理成本。
監督管理方面,《征求意見稿》表示,嚴格執行基金預算管理制度,加強基金稽核制度、內控制度建設等。建立對個人賬戶全流程動態管理機制,加強對個人賬戶的使用、結算等環節的審核。加強對門診醫療行為和醫療費用的監管,建立基金安全防控機制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,確保基金安全高效、合理使用。

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